L'ASSOCIATION DES MESUREURS DE BOIS

LICENCIÉS DE LA PROVINCE DE QUÉBEC

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AVIS DE COTISATION

 

ANNÉE 2011

NOM: _____________________________________________

PRÉNOM: __________________________________________

DATE DE NAISSANCE: année______/mois_________/jr______

MATRICULE: __________________(Obligatoire)

ADRESSE:_________________________________________

VILLE:____________________________________________

RÉGION:_________(Voir liste des codes ci-bas)

TÉL. RÉS :(____)______________________

TRAVAIL :(____)__________________poste____

COURRIEL : __________________________

Code postal : _________

 

EMPLOYEUR____________________________________________

ADRESSE _______________________________________________

________________________________________________________

Code postal : _________

POSTE OCCUPÉ __________________________________________



SIGNÉ LE:____/_____/_____

SIGNATURE ____________________________


COÛT DE LA COTISATION:__: 50,00 $

RETRAITÉ__ : 25,00 $

MESUREUR FINISSANT_____ : GRATUIT

 

 

N.B.: FAIRE PARVENIR VOTRE CHÈQUE OU MANDAT-POSTE À:

AMBLQ MEMBRES

C.P 387

Ragueneau,Qc

G0H 1S0


LISTE DES RÉGIONS:

  1. BAS ST-LAURENT / GASPÉSIE
  2. SAGUENAY / LAC-ST-JEAN
  3. QUÉBEC
  4. MAURICIE/LANAUDIÈRE
  5. ESTRIE / CANTONS DE L'EST
  6. MONTRÉAL / LAURENTIDES
  7. OUTAOUAIS
  8. ABITIBI-TÉMISCAMINGUE
  9. CÔTE-NORD



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